Prenovo javnega sistema zdravstvenega varstva (SZV) so nam pred volitvami vsi obljubljali kot prioritetno nalogo. Skrajni čas je torej za začetek, a kako začeti? Seveda ne s spreminjanjem pravnih predpisov, saj se z njimi prenova konča in ne začenja. Doseči moramo najprej široko in nesporno družbeno in politično soglasje o »pravih« spremembah v zdravstvu. Za to pa je potrebno odlično poznavanje področja, pravi cilji in premišljena postopnost njihovega doseganja ter učinkovit nadzor. Eksperimentiranje z vsem narodom pa ni dovoljeno.

V prispevku ponujamo možen začetek razpravljanja in odločanja o spremembah zgradbe in delovanja SZV ter o ključnih področjih, na katerih so spremembe najbolj potrebne.
Najprej pa moramo razrešiti temeljno razvojno dilemo zdravstva v Sloveniji. Politične stranke v sedanji vladni koaliciji se zavzemajo (ali so se) za ohranitev javnega zdravstva. Vendar lahko že nekaj časa opazujemo, kako se spontano, počasi in zanesljivo širi »ilegalna« mreža zasebnih ambulant in zasebne zdravstvene dejavnosti. Morda tudi s tiho privolitvijo aktualne oblasti. Zato predlagamo, da se začne reforma zdravstva z zelo jasno razrešitvijo temeljne razvojne dileme: – ali ohraniti nepridobitno solidarno javno zdravstvo s potrebnimi prilagoditvami sedanjim in pričakovanim družbenim razmeram, – ali preobraziti javno zdravstvo v »gospodarsko dejavnost na osnovi liberalizma in konkurenčnega trga zdravstvenih storitev«. Upajmo, da se bodo politiki odločili za ohranitev javnega zdravstva.
V nadaljevanju navajamo, po našem mnenju, ključna področja spreminjanja SZV.
1) Krepiti in varovati zdravje posameznika in skupnosti (zdravstvena preventiva). Pravilno razumevanje »pravice do zdravja« (Splošna deklaracija o človekovih pravicah, OZN, 1948). Gre za pravico do statusne enakosti (npr. zavarovanih oseb v OZZ), ne za distributivno materialno enakost. Poglavitni dejavnik zdravja je zavestna odločitev posameznika za uravnoteženost med zdravim prehranjevanjem in ustrezno fizično aktivnostjo. Zato mora biti skrb in odgovornost za lastno zdravje del odgovornosti za lastno življenjsko usodo (Svobodno življenje je odgovorno življenje!). Zdravstveno (in športno) vzgojo ter osnove samozdravljenja naj bi vključili v učne programe vseh šol na vseh stopnjah. Ali je družbeno sprejemljivo »kaznovanje« (nematerialno, materialno) bolnikov za poškodbe zdravja, ki so nesporno posledica zavestne izbire nezdravega življenjskega sloga (tobak, alkohol, mamila,…)?
2) Kritično pregledati obseg in sestavo pravic obveznega zdravstvenega zavarovanja (»košarico« pravic OZZ) po skupinah pravic (zdravstvene storitve, zdravila in medicinski pripomočki, nezdravstvene storitve, denarne dajatve). Košarico določa konkretna država po načelu partikularnosti države glede na razvitost in moč narodnega gospodarstva in raven družbene solidarnosti v javnih sistemih socialne varnosti. S kritičnim pregledom naj bi pravice ohranili, omejili ali izločili. Omeniti velja, da so v sodobnih dolgoživih družbah zdravstvene potrebe navzgor vse bolj neomejene, zdravstvo pa finančno nenasitno. Zato je že pri spreminjanju košarice potrebno opraviti prvo usklajevanje (koordinacijo) med obsegom in strukturo pravic v košarici OZZ ter dopustnimi (načrtovanimi) javnimi sredstvi za zdravstvo.
3) Zagotoviti geografsko enakomerno in natančno strokovno-medicinsko porazdelitev izvajalcev v mreži javne zdravstvene službe. Ta naj bolnikom zagotavlja optimalno fizično dostopnost ter nediskriminatorno dostopnost do zdravstvene obravnave na javni račun. Mrežo na vseh treh ravneh (primarni, sekundarni, terciarni) postavlja, zanjo skrbi in odgovarja država. Mreža na primarni ravni (osnovna zdravstvena dejavnost in lekarniška dejavnost) je že nekaj časa zanemarjena, deficitarna in podcenjena, čeprav »mora imeti v zdravstvu prioriteto, saj je temelj zdravstva« (Ljubljanska listina, 1996). Po porazdelitvi človeških in materialnih zmogljivosti v mreži ter znani finančni vrednosti proizvodnih tvorcev v njej (delo, delovne priprave, material) v delovanju, je potrebna tudi druga uskladitev (koordinacija) med vrednostjo agregatne ponudbe (S) izvajalcev javnih zdravstvenih programov ter vrednostjo agregatnega povpraševanja (D) »kupca« javnih zdravstvenih dobrin (pri nas je to Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije).
4) Doseči dolgoročno javnofinančno zdržnost OZZ. Najprej je treba uravnotežiti finančne obveznosti zavezancev za prispevke – osnove zanje, s prispevnimi stopnjami pa jih čim bolj enakomerno (»pravično«) obremeniti po načelu vertikalne solidarnosti. Pomembno je, da so prispevki brezpogojno plačani, neposredno prek zavezancev ali posredno prek različnih subsidiarnih plačnikov. V zavarovanju pač velja, da brez plačane premije (v našem primeru prispevka) ni pravice iz zavarovanja. Omenimo naj tudi, da je v državah, ki imajo javne SZV, javna zdravstvena poraba omejena, saj njena višina ne sme ogrožati normalnega delovanja in razvoja drugi področij javnega sektorja. Hitro naraščanje zdravstvenih potreb v razvitih družbah bo tudi zato terjalo v prihodnosti vse večjo udeležbo zasebnih sredstev bolnikov za lastne zdravstvene potrebe (neposredno ali prek pravih PZZ, ne prek našega »dopolnilnega«). Z naraščanjem finančnih prejemkov (plače, pokojnine,…) bo to mogoče. Počasi se bo v zdravstvu moralo omehčati trdoživo »zastonjkarstvo« tudi pri nas. Verjetno bo zaradi tega tudi manj nepotrebnih obiskov pri zdravnikih in morda tudi krajše čakalne vrste.
5) Poskrbeti za visoko strokovnost javnega zdravstvenega menedžmenta. Očitne so vse večje težave zdravstvene politike s kakovostnim upravljanjem javnega SZV. Gre za področja organiziranosti izvajalcev zdravstvene dejavnosti, delitev dela med njimi in stalne finančne izgube v poslovnih obdobjih na vseh treh ravneh v mreži javne zdravstvene službe. Težave so tudi v vodenju (usmerjanju, usklajevanju) delovnih procesov v konkretnih javnih zdravstvenih organizacij, kjer se težko odločamo, ali naj jih vodi dober zdravnik ali dober menedžer. Vendar bo dober menedžer pri vodenju javnega zdravstvenega zavoda znal izkoristiti tudi analogijo s podjetniškim vodenjem.
dr. Marjan Česen, Sinteza, 21.9.2019